Calidad
[Programa de calidad]

Declaración de la Política de Calidad del Hospital Universitario Son Dureta

Plan de Calidad del Contrato de Gestión de 2001

Plan de trabajo de las Comisiones Clínicas

Grupos de mejora formalmente constituidos

Actividades enfocadas a la investigación de las expectativas y satisfacción de los pacientes

Plan de Formación

Área de Calidad de la División de Enfermería

Implantación del Plan de Calidad

A.-    Declaración de la Política de Calidad del Hospital Universitario Son Dureta

         El Programa de Calidad del Hospital Universitario Son Dureta toma como puntos de partidas la implantación en el mismo del Plan de Calidad de Atención Especializada de INSALUD, que se incluye en el Contrato de Gestión. Además, el Programa da respuesta al desarrollo del Plan Estratégico del hospital aprobado durante 1999. Por todo ello, y teniendo en cuenta la Misión, el hospital declara su Política de Calidad.

La Política de Calidad del Hospital Universitario Son Dureta pretende orientar la asistencia sanitaria prestada a las necesidades de los pacientes,  fomentar la participación y la corresponsabilidad de sus profesionales y contribuir a la mejora de la imagen del hospital en sus vertientes externa e interna.

El Programa de Calidad contempla para su despliegue los objetivos siguientes:

  • Disminuir la variabilidad de la práctica profesional, especialmente de la práctica clínica.
  • Mejorar la eficiencia.
  • Fomentar entre los profesionales la cultura de la calidad, y muy especialmente la autoevaluación, la mejora continua y la gestión de los procesos.
  • Desarrollar un plan de formación en calidad para los profesionales.
  • Establecer de forma consensuada con los profesionales un Plan de Calidad en los servicios y unidades

 

B.-    Plan de Calidad del Contrato de Gestión de 2001

La evaluación de objetivos y la monitorización de indicadores del Plan de Calidad de Atención Especializada, y que forma parte del Contrato de Gestión repercuten directamente en  diferentes servicios y unidades del hospital. El Anexo I contiene el resultado de la evaluación de dichos objetivos, estableciendo su comparación con el resultado obtenido por el hospital en años anteriores y la media obtenida por los hospitales del grupo IV de INSALUD.

ANEXO I

RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN DEL PLAN DE CALIDAD

Núm

OBJETIVO

CIERRE

GRUPO IV INSALUD 2000

2000

2001

1

GESTIÓN DE LAS RECLAMACIONES

     
 

% reclamaciones contestadas antes de 30 días y que cumplen criterios de calidad

NA (*)

NA (*)

---

2

INFORMACIÓN A PACIENTES Y FAMILIARES

     
 

% servicios con plan documentado de información a familiares

A   97.6%

A 97.5%

87.5%

 

Nº pacientes con documento de Consentimiento Informado debidamente cumplimentado en su HC

A   90.6%

NA (*)

77.1 %

3

INFORMES DE ALTA

     
 

% de informes de alta def. que cumplen el 100% de los criterios de calidad

A   80.2%

NA (*)

75.0%

 

% informes de alta realizados en el plazo < de 15 días posteriores al alta

A   96.2%

A 82.7%

74.5%

 

%  informes de alta def. en Archivo a los 2 meses del alta

A   80.2%

NA (*)

76.9%

4

GESTIÓN DE LA  LISTA DE ESPERA

     
 

% pacientes incluidos en lista de espera que cumplen criterios de calidad de los datos clínicos y administrativos

A   91.5%

NA (*)

97.6%

6

IMPLANTACIÓN D EPROTOCOLOS

     
 

% de pacientes intervenidos con profilaxis antibiótica adecuada a protocolo

C   61%

B 65.19%

77.5%

 

% pacientes que tienen cuidados de enfermería de acuerdo a protocolo

A   94.2%

A >90%

90.2%

 

Nº protocolos / guías de actuación implantadas y evaluadas por servicio

1

45

30

 

Nº de protocolos implantados (INSALUD-Sociedades Científicas)(**)

6

   
 

Cataratas

A   93%

A 94%

 
 

Amidalectomía y adenoidectomía

A   94.2%

A 100%

 
 

Hiperplasia benigna de próstata

A   93.3%

   
 

Prótesis de rodilla

A   98%

A 98%

 
 

Prótesis total de cadera

A   100%

A 95.8%

 
 

Hallux  valgus

A   100%

   
 

Media de cumplimiento protocolos Sociedades Científicas-INSALUD

A   97.6%

A 98.89%

 
 

Utilización de la Resonancia Magnética Nuclear

A   99%

A>90%

---

 

Utilización de la Litotricia

A   95%

A>90%

97.5%

 

Utilización de la oxigenoterapia

A   100%

A>90%

93.2%

 

Nº servicios que tienen implantada una vía clínica en un proceso frecuente

3

   
 

Nº de vías clínicas implantadas

4

7

5.6

9

SERVICIOS NO ASISTENCIALES

     
 

Nº  servicios/unidades que han pactado objetivos de calidad

21

21

 

INDICADOR

CIERRE

GRUPO IV INSALUD 2000

2000

2001

MONITORIZACIÓN DE INDICADORES

     

% de reingresos en urgencias en 72 horas siguientes al alta de urgencias

5.96%

6.28%

5.78%

Tasa de prevalencia úlceras por presión en todo el hospital

7.24%

4.76%

2.86%

Tasa de prevalencia infección nosocomial

8.08%

6.07%

8.91%

Tasa de prevalencia infección herida quirúrgica

7.43%

4.61%

5.39%

Tasa de prevalencia infección urinaria en pacientes sondados

5.56%

1.54%

7.73%

% de suspensiones quirúrgicas

5.51%

12.10%

6.39%

% de suspensiones de consultas externas

1.0%

6.65%

3.64%

% de pacientes que permanecen más de 6 horas en urgencias

14.0%

45.55%

20.64%

% de pacientes < 60 años ASA 1 con RX tórax en el preoperatorio

26.92%

26.20%

85.40%

% de estancias no adecuadas (AEP) en el GRD con estancia más desviada de la media

NE(*)

NE(*)

14.13%

(*)  La tabla que aparece a continuación indica los niveles correspondientes a los valores de cumplimentación de los indicadores.


Niveles

Rango de cumplimento (%)

A

90-100 %

B

80-90 %

C

70-79 %

D

50-69 %

E

< 50 %

 

C.-    Plan de trabajo de las Comisiones Clínicas

         Las Comisiones Clínicas del Hospital proponen a la Dirección Médica su plan de trabajo. Los objetivos y acciones en las cuales han trabajado las diferentes Comisiones quedan reflejados en el ANEXO II.

 

 

ANEXO II

COMISIONES

Nš REUNIONES

OBJETIVOS

Farmacia y Terapéutica

8

1.- Aplicación del modelo de informe técnico para la evaluación de medicamentos por parte de la comisión

2.- Disponer de una Guía Farmacoterapéutica del hospital actualizada en soporte papel y electrónico.

3.- Disponer de una Guía Farmacoterapeutica ampliada a la atención especializada

Infección Hospitalaria

Profilaxis y Política

Antibiótica

5

1.- Divulgar la Guía para el control de la infección hospitalaria en el Hospital Universitario Son Dureta, Atención Primaria y otros centros de la Comunidad Autónoma

2.- Edición de la “ Guía para el control de la infección hospitalaria”

Historias Clínicas

5

1.- Plan de implantación de la nueva ordenación de la historia clínica.

2.- Auditoría de calidad del informe de alta.

Mortalidad

4

1.- Evaluación de los motivos exitus tabla de Holand  y Runstein

2.-  Revisión de la epicrísis de todos los éxitus ocurridos en el hospital

3.- Análisis de los motivos por el que no se realiza informe en los éxitos

4.-  Evaluación de los éxitus en urgencias mediante historia clínica

Nutrición Artificial

4

1.- Implantación del protocolo de nutrición enteral y parenteral

Comité de Transfusión

4

1.- Auditoria de la adecuación de transferencia de hemoderivados

2.- Estudio para la viabilidad de la aplicación de una red de hemovigilancia de las reacciones transfusionales agudas en el hospital

Transplantes

4

1.-Implantación del protocolo de transplantes.

Tumores

3

1. Diseño de un folleto informativo que incluya cartera de servicios del hospital con relación al cáncer: personal y servicios implicados, registro de tumores, comités específicos, etc. Diseño de la versión Intranet

2.- Registro de Tumores y los datos correspondientes a los años   1998, 1999 y 2000

 

D.-    Grupos de mejora formalmente constituidos

           A continuación se indican los grupos activos en el año 2001y los objetivos marcados en su constitución

 

NOMBRE DEL GRUPO

OBJETIVOS

Elaboración del programa de garantía de calidad de Medicina Nuclear

Elaborar los documentos del programa de garantía de calidad

Elaboración del programa de garantía de calidad de Radioterapia

Elaborar los documentos del programa de garantía de calidad

Equipo de la vía clínica de cadera

Seguimiento de la implantación

Equipo de la vía clínica de rodilla

Seguimiento de la implantación

Equipo de la vía clínica de neumotórax

Seguimiento de la implantación

Equipo de la vía clínica de la esclerosis múltiple

Seguimiento de la implantación

Equipo de la vía clínica de la hernia inguinal

Elaboración del documento

Equipo de la vía clínica de la hernia digestiva alta

Elaboración del documento

Equipo de evolución del informe de enfermería al alta

Evaluación de la implantación y audit. Del informe de alta

Grupo de mejora de úlceras por presión

Unificar los criterios de recogida de datos para la obtención de resultados de incidencia con el menor sesgo posible

E.-    Actividades enfocadas a la investigación de las expectativas y satisfacción de los pacientes

  • Grupo focal: Pacientes que acuden a las consultas externas del servicio de otorrinolaringología
  • Grupo focal: Pacientes tratados en la Unidad de Trastorno de la Conducta Alimentaria

 

F.-    Plan de Formación

           El Plan de Formación del año 2001 integró los cursos siguientes:

 

Curso

Dirigido a:

Horas lectivas

Asistencia

(%  de inscritos)

Satisfacción global

(%)

Aplicación de las Vías Clínicas

Profesionales con responsabilidad en el seguimiento de los planes de calidad en servicios asistenciales y no asistenciales

10 h

90 %

83 %

Diseño de Vías Clínicas

Profesionales con responsabilidad en el seguimiento de los planes de calidad en servicios asistenciales

10 h

90 %

80 %

Aplicaciones de los conceptos de Calidad Total en las Organizaciones Sanitarias

Profesionales de enfermería

14 h

90 %

89 %

Taller de calidad

Profesionales de enfermería

8 h

95 %

85 %


G.-    Área de Calidad de la División de Enfermería

Para la División de Enfermería el área de Calidad ha sido el núcleo integrador de los Objetivos de la División de Enfermería, con especial relevancia otorgada a aspectos relacionados con la revisión de protocolos y planes de cuidados, seguimiento de los objetivos específicos del Contrato de Gestión.

 

OBJETIVOS

RESULTADOS

Aplicar los cuidados de enfermería de acuerdo a protocolo

8 protocolos evaluados

Participación en grupos de mejora

Grupos focales: 3; Núcleos de calidad: 3 y estudios: 4

Evaluación de indicadores de adecuación de cuidados de enfermería

Monitorización úlceras por presión, tasa de infección por sondaje vesical, monitorización tasa de caídas hospitalarias.

Seguimiento de Estándares de la Organización

Facilitar hospitalización padre-hijos, facilitar acompañamiento dilatación parto e implantación del protocolo de sondaje y cuidados de enfermería en el paciente sondado

Audit de la calidad de Informe de Enfermería al Alta

Indicador global: 76,65%

Asesoramiento y elaboración de protocolos

Multidisciplinares: 5

Enfermería : 6

Elaboración de registros y hojas de información

Registro de caídas, UPP, IEA,etc

H.-    Implantación del Plan de Calidad

 

INDICADORES DE LA IMPLANTACIÓN DEL PLAN DE CALIDAD EN EL HOSPITAL

INDICADORES DE LA IMPLANTACIÓN DEL PLAN DE CALIDAD

INDICADOR

2000

2001

% de servicios asistenciales que pactan objetivos de calidad

100 %

99 %

% de servicios asistenciales que pactan objetivos propios

97 %

99 %

% de servicios no asistenciales con Plan de Calidad

100 %

100 %

% de servicios asistenciales que cumplen totalmente su Plan de Calidad

90 %

90 %

Nº de objetivos de calidad en servicios

150

115

Nº de objetivos de calidad por servicio

4

3,5

Nº de objetivos de calidad con indicadores y estándares

90 %

95 %

% de objetivos con responsable asignado

100 %

90 %

% de objetivos comunes con enfermería

75 %

75 %


 
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