Qualitat
[Programa de Qualitat]

Declaració de la Política de Qualitat de l'Hospital Universitari Son Dureta

Pla de Qualitat del Contracte de Gestió de 2001

Pla de treball de les Comissions Clíniques

Grups de millora formalment constituïts

Activitats enfocadas a la investigació de les expectatives i a la satisfacció dels pacients

Pla de Formació

Àrea de Qualitat de la Divisió d'Infermeria

Implantació del Pla de Qualitat

A. Declaració de la Política de Qualitat de l'Hospital Universitari Son Dureta

El Programa de Qualitat de l'Hospital Universitari Son Dureta pren com a punt de partida la implantació del Pla de Qualitat d'Atenció Especialitzada d'INSALUD, que s'inclou en el Contracte de Gestió. A més, el Programa dóna resposta al desenvolupament del Pla Estratègic de l'hospital aprovat durant 1999. Per tot aixó, i tenint en compte la Missió, l'hospital declara la seva Política de Qualitat.

La Política de Qualitat de l'Hospital Universitari Son Dureta pretén orientar l'assistència sanitària prestada a les necessitats dels pacients, fomentar la participació i la coresponsabilitat dels seus professionals i contribuir a la millora de la imatge de l'hospital en les seves vessants externa i interna.

El Programa de Qualitat contempla per al seu desplegament els següents objectius:

Disminuir la variabilitat de la pràctica professional, especialment de la pràctica clínica.

Millorar l'eficiència

Fomentar la cultura de la qualitat, i molt especialment l'autoavaluació, la millora contínua i la gestió dels processos entre els professionals.

Desenvolupar un pla de formació de la qualitat per als professionals

Establir de forma consensuada amb els professionals un Pla de Qualitat en els serveis i en les unitats

B. Pla de Qualitat del Contracte de Gestió de 2001

L'avaluació d'objectius i el monitoratge d'indicadors del Pla de Qualitat d'Atenció Especialitzada, i que forma part del Contracte de Gestió repercuteixen directament en els diferents serveis i unitats de l'hospital. L'Annex I mostra el resultat de l'avaluació d'aquests objectius, comparant-los amb el resultat obtingut per l'hospital els anys anteriors i la mitjana obtinguda pels hospitals del grup IV de l'INSALUD.

ANNEX I

RESULTATS DE L'AVALUACIÓ DEL PLA DE QUALITAT

Núm.

OBJECTIU

TANCAMENT

GRUP IV INSALUD 2000

2000

2001

1

GESTIÓ DE LES RECLAMACIONS

 

% reclamacions contestades abans de 30 dies i que compleixen criteris de qualitat

NA (*)

NA (*)

---

2

INFORMACIÓ A PACIENTS I FAMILIARS

 

% serveis amb pla documentat d'informació a familiars

A   97.6%

A 97.5%

87.5%

 

Núm pacients amb document de Consentiment Informat ben complimentat en el seu HC

A   90.6%

NA (*)

77.1 %

3

INFORMES D'ALTA

 

% d'informes d'alta def. que compleixen el 100% dels criteris de qualitat

A   80.2%

NA (*)

75.0%

 

% informes d'alta realitzats en el termini < de 15 dies posteriors a l'alta

A   96.2%

A 82.7%

74.5%

 

% informes d'alta def. en Arxiu als 2 mesos de l'alta

A   80.2%

NA (*)

76.9%

4

GESTIÓ DE LA LLISTA D'ESPERA

 

% pacients inclosos en llista d'espera que compleixen criteris de qualitat de les dades clíniques i administratives

A   91.5%

NA (*)

97.6%

6

IMPLANTACIÓ DE PROTOCOLS

 

% de pacients intervinguts amb profilaxi antibiótica adequada a protocol

C   61%

B 65.19%

77.5%

 

% pacients que tenen cures d'infermeria d'acord a protocol

A   94.2%

A >90%

90.2%

 

Núm. protocols / guies d'actuació implantades i avaluades pel servei

1

45

30

 

Núm. de protocols implantats (INSALUD-Societats Científiques)(**)

6

 

Cataractes

A   93%

A 94%

 

Amidalectomia i adenoidectomia

A   94.2%

A 100%

 

Hiperplàsia benigna de próstata

A   93.3%

 

Prótesi de genoll

A   98%

A 98%

 

Prótesi total de maluc

A   100%

A 95.8%

 

Hallux valgus

A   100%

 

Mitjana de compliment protocols Societats Científiques-INSALUD

A   97.6%

A 98.89%

 

Utilització de la Ressonància Magnètica Nuclear

A   99%

A>90%

---

 

Utilització de la Litotrícia

A   95%

A>90%

97.5%

 

Utilització de l'oxigenoteràpia

A   100%

A>90%

93.2%

 

Núm. serveis que tenen implantada una via clínica en un procés freqüent

3

 

Núm. de vies clíniques implantades

4

7

5.6

9

SERVEIS NO ASSISTENCIALS

 

Núm. serveis/unitats que han pactat objectius de qualitat

21

21

INDICADOR

TANCAMENT

GRUP IV INSALUD 2000

2000

2001

MONITORATGE D'INDICADORS

     

% de reingressos a urgències a les 72 hores següents de l'alta d'urgències

5.96%

6.28%

5.78%

Taxa de prevalença d´úlceres per pressió a tot l'hospital

7.24%

4.76%

2.86%

Taxa de prevalença d´infecció nosocomial

8.08%

6.07%

8.91%

Taxa de prevalença d´infecció de la ferida quirúrgica

7.43%

4.61%

5.39%

Taxa de prevalença d´infecció urinària en els pacients sondats

5.56%

1.54%

7.73%

% de suspensions quirúrgiques

5.51%

12.10%

6.39%

% de suspensions de consultes externes

1.0%

6.65%

3.64%

% de pacients que romanen més de 6 hores a urgències

14.0%

45.55%

20.64%

% de pacients <60 anys ASA 1 amb RX tórax en el preoperatori

26.92%

26.20%

85.40%

% d'estades no adequades (AEP) en el GRD amb estada més desviada de la mitjana

NE(*)

NE(*)

14.13%

(*) La taula que apareix a continuació indica els nivells corresponents als valors d'acompliment dels indicadors

Nivells

Rang d'acompliment (%)

A

90-100 %

B

80-90 %

C

70-79 %

D

50-69 %

E

< 50 %

C. Pla de treball de les Comissions Clíniques

Les Comissions Clíniques de l'Hospital proposen a la Direcció Mèdica el seu pla de treball. Els objectius i les accions en les quals han treballat les diferents Comissions queden reflectits a l'ANNEX II

ANNEX II

COMISSIONS

Núm REUNIONS

OBJECTIUS

Farmàcia i Terapèutica

8

1.- Aplicació del model d'informe tècnic per a l'avaluació dels medicaments per la comissió

2.- Disposar d'una Guia Farmacoterapèutica de l'hospital actualitzada en paper i en suport electrónic.

3.- Disposar d'una Guia Farmacoterapèutica ampliada a l'atenció especialitzada

Infecció Hospitalària

Profilaxi i Política

Antibiótica

5

1.- Divulgar la "Guia per al control de la infecció hospitalària” a l'Hospital Universitari Son Dureta, a  Atenció Primària i  als altres centres de la Comunitat Autónoma

2.- Edició de la "Guia per al control de la infecció hospitalària”

Históries Clíniques

5

1.- Pla d'implantació de la nova ordenació de la história clínica.

2.- Auditoria de qualitat de l'informe d'alta.

Mortalitat

4

1.- Avaluació dels motius exitus taula d'Holand i Runstein

2.- Revisió de l'epícrisi de tots els exitus ocorreguts a l'hospital

3.- Anàlisi dels motius pels quals no es fa informe en els exitus

4.- Avaluació dels exitus a urgències mitjançant história clínica

Nutrició Artificial

4

1.- Implantació del protocol de nutrició enteral i parenteral

Comitè de Transfusió

4

1.- Auditoria de l'adequació de transferència d'hemoderivats

2.- Estudi per a la viabilitat de l'aplicació d'una xarxa d'hemovigilancia de les reaccions transfusionales agudes a l'hospital

Trasplantaments

4

1.-Implantació del protocol de trasplantaments.

Tumors

3

1. Disseny d'un fullet informatiu que inclogui la cartera de serveis de l'hospital amb relació al càncer: personal i serveis implicats, registre de tumors, comitès específics, etc. Disseny de la versió Intranet

2.- Registre de Tumors i de les dades corresponents als anys 1998, 1999 i 2000

D. Grups de millora formalment constituïts
A continuació s'indiquen els grups actius de l'any 2001 i els objectius marcats en la seva constitució

NOM DEL GRUP

OBJECTIUS

Elaboració del programa de garantia de qualitat de Medicina Nuclear

Elaborar els documents del programa de garantia de qualitat

Elaboració del programa de garantia de qualitat de Radioteràpia

Elaborar els documents del programa de garantia de qualitat

Equip de la via clínica de maluc

Seguiment de la implantació

Equip de la via clínica de genoll

Seguiment de la implantació

Equip de la via clínica de pneumotórax

Seguiment de la implantació

Equip de la via clínica de l'esclerosi múltiple

Seguiment de la implantació

Equip de la via clínica de l'hèrnia inguinal

Elaboració del document

Equip de la via clínica de l'hèrnia digestiva alta

Elaboració del document

Equip d'evolució de l'informe d'infermeria a l'alta

Avaluació de la implantació i auditoria de l'informe d'alta

Grup de millora d'úlceres per pressió

Unificar els criteris de recollida de dades per a l'obtenció de resultats d'incidència amb la menor desviació possible

E. Activitats enfocadas a la investigació de les expectatives i a la satisfacció dels pacients

Grup focal: Pacients que van a les consultes externes del servei d'otorinolaringologia

Grup focal: Pacients tractats a la Unitat de Trastorn de la Conducta Alimentària

F. Pla de Formació

              El Pla de Formació de l'any 2001 va integrar els cursos següents:

Curs

Dirigit a:

Hores lectives

Assistència

(% d'inscrits)

Satisfacció global

(%)

Aplicació de les Vies Clíniques

Professionals amb responsabilitat en el seguiment dels plans de qualitat en els serveis assistencials i  no assistencials

10 h

90 %

83 %

Disseny de Vies Clíniques

Professionals amb responsabilitat en el seguiment dels plans de qualitat en els serveis assistencials

10 h

90 %

80 %

Aplicacions dels conceptes de Qualitat Total a les Organitzacions Sanitàries

Professionals d'infermeria

14 h

90 %

89 %

Taller de qualitat

Professionals d'infermeria

8 h

95 %

85 %

G. Àrea de Qualitat de la Divisió d'Infermeria

Per a la Divisió d'Infermeria l'àrea de Qualitat ha estat el nucli integrador dels Objectius de la Divisió d'Infermeria, amb especial rellevància atorgada a aspectes relacionats amb la revisió de protocols i plans de cures, seguiment dels objectius específics del Contracte de Gestió.

OBJECTIUS

RESULTATS

Aplicar les cures d'infermeria d'acord amb el protocol

8 protocols avaluats

Participació en els grups de millora

Grups focals: 3; Nuclis de qualitat: 3 i d'estudis: 4

Avaluació d'indicadors d'adequació de cures d'infermeria

Monitoratge úlceres per pressió, taxa d'infecció per sondatge vesical, monitoratge taxa de caigudes hospitalàries.

Seguiment d'Estàndards de l'Organització

Facilitar hospitalització pare-fills, facilitar acompanyament dilatació part i implantació del protocol de sondatge i de cures d'infermeria en el pacient sondado

Audit de la qualitat d'Informe d'Infermeria a l'Alta

Indicador global: 76,65%

Assessorament i elaboració de protocols

Multidisciplinars: 5

Infermeria : 6

Elaboració de registres i fulls informatius

Registre de caigudes, UPP, IEA, etc.

H. Implantació del Pla de Qualitat
INDICADORS DE LA IMPLANTACIÓ DEL PLA DE QUALITAT A L'HOSPITAL

INDICADOR

2000

2001

% de serveis assistencials que pacten objectius de qualitat

100 %

99 %

% de serveis assistencials que pacten objectius propis

97 %

99 %

% de serveis no assistencials amb Pla de Qualitat

100 %

100 %

% de serveis assistencials que compleixen totalment el seu Pla de Qualitat

90 %

90 %

Núm d'objectius de qualitat en els serveis

150

115

Núm d'objectius de qualitat per servei

4

3,5

Núm d'objectius de qualitat amb indicadors i estàndards

90 %

95 %

% d'objectius amb responsable assignat

100 %

90 %

% d'objectius comuns amb infermeria

75 %

75 %


 
requisits e-mail crédits cerrar